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亳州市城镇基本医疗保险转诊转院管理暂行办法

为规范我市参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险人员的转诊转院管理，合理分流病人，方便参保人员就医和报销，控制医疗费用增长，根据《亳州市人民政府关于印发亳州市职工基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》（亳政办秘〔2012〕21号）和《关于城镇居民基本医疗保险待遇规定的通知》（亳人社发〔2012〕115号）制定本办法。

第一条 本办法适用于亳州市城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员。

第二条 参保人员患病在市（含县、区，下同）内定点医疗机构诊疗时不需要办理转诊转院手续。

第三条 参保人员患病需转至市外诊疗的（简称外转），应符合下列条件：

（一）经检查会诊所患疾病在市内二级及以上定点医疗机构不能确诊的；

（二）确诊后无条件治疗需要转往市外医疗机构诊疗的；

（三）急、危、重症病人有必要转院抢救的。

第四条 外转由市内二级及以上定点医疗机构负责审批，确因病情需要外转的，坚持先省内、后省外，由低级医疗机构向高级医疗机构转院原则。一级及以下医疗机构不得审批外转病人。

外转人员，原则上到亳州市外转定点医疗机构诊疗。

第五条 参保人员申请转诊转院程序。

（一）参保人员本人申请填写《亳州市参保人员转诊转院申请表》，同时提交下列材料：
1、外转人员医保手册及复印件；
2、亳州市参保人员转诊转院申请表；
3、住院或门诊病历复印件；
4、阳性体征和重要的辅助检查单。

（二）科室主任（或床位医生）签署初步意见。

（三）医疗机构组织专家会审，根据患者的实际病情和治疗需求，提出是否同意外转意见，确定外转的诊疗机构，医疗机构医保办审定，加盖医疗机构公章。会审时患者应到现场(危重患者除外)。

（四）《亳州市参保人员转诊转院申请表》一式两份，医疗机构和参保人员各存一份。

（五）参保人员持《亳州市参保人员转诊转院申请表》和《亳州市参保人员异地治疗核对表》到指定诊疗机构就诊治疗。

第六条 建立外转登记备案制度。市内医疗机构批准参保人员外转的，要逐人进行登记，登记内容包括参保人员单位、姓名、性别、医保卡号码、疾病科别、批准时间、外转医疗机构名称等，在批准的当天通过电子邮件上报到当地医保经办机构备案。凡不按时上报的，对审批医疗机构予以通报批评、处罚，由此影响参保人员报销外转医疗费用的，由该医疗机构承担责任。

第七条 外转期间医疗费用先由本人垫付，出院时携带定点医疗机构出具的出院小结、费用汇总清单、收费单据及病历复印件、转诊转院申请表、报销封面、医保手册（卡）和亳州市参保人员异地治疗核对表，到参保地医保经办机构办理报销手续。实行总额控制、定额管理结算方式的，所发生的外转费用由转诊审批医院医保办（科）接收初审。

第八条 参保人员因急危重症或出差、探亲期间患病治疗等无法履行正常外转手续的，可先住院治疗，在3个工作日内通过电话向参保地医疗保险经办机构备案。

第九条 经医疗机构审批，确需到亳州市外转定点医疗机构之外就诊的，必须在当地医保定点的公立二级及以上医疗机构中选择。

第十条　违反本办法规定的，城镇基本医疗保险统筹基金不予支付医疗费用。

第十一条 本办法由亳州市人力资源和社会保障局负责解释。

第十二条 本管理办法自2012年7月1日起执行。

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