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昆明五华区医疗保障局通报两起典型欺诈骗保违规案例-北京社保托管
2021-1-15 10:14:44
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记者从昆明市五华区医疗保障局获悉，今年上半年，该局通过开展参保人使用个人账户支付新冠肺炎疫情防控用品情况的专项检查，对定点医疗机构、医保经办机构自查自纠、抽查检查和对部分参保单位进行征缴情况稽核，累计处理违规医药机构46家，其中暂停医保结算1家，扣除违约金和质量保证金8家，审核扣除不合理费用医药机构37家，共追回医保基金357.99万元。
五华区医疗保障局还就近两年查处的两起典型违规案例进行通报。
今年，五华区有217家定点医疗机构和84家定点零售药店签订服务协议，为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，在巩固2019年打击欺诈骗保专项治理行动成效的基础上，五华区医疗保障局继续在全区范围内开展打击欺诈骗保分类专项治理工作，重点开展对定点医疗机构、医保经办机构自查自纠、抽查检查和对部分参保单位进行征缴情况稽核。
采取定期和不定期对定点医药机构进行检查，实地核查医疗机构的病人在院情况，如发现是省内异地参保病人，现场核实是否刷卡住院及未刷卡原因，并引入第三方机构依法依规参与医保基金监管，包括引入太平洋社保托管公司重点开展日常两定机构的稽核审核工作，定期筛查大数据进行分析，对病例进行审核，扣除不合理费用，对国家省市转办的投诉案件跟踪查处；引入会计师事务所提高对两定机构药品及耗材购销存台账的审计力度及经办机构内控内审及基金拨付情况的审计；聘请法律顾问，对医保行政管理提供法律建议，帮助开展因医疗保障工作和经办业务引发的行政复议和行政诉讼等，进一步强化依法管理、规范管理的执法行为。
此次通报的两起欺诈骗保包括昆明新康生耳鼻喉医院诱导参保人员住院骗取医保基金案和五华区红云春之城社区卫生服务站多传药品费用违反服务协议案。
其中，昆明新康生耳鼻喉医院以开展“助老助残听力健康”公益行动为名目，通过宣传免费住院、免费接送病人等方式，诱导、组织参保人员住院。
五华区医保局依据相关规定，责令退回违规费用1478.56万元，扣除服务质量保证金52.93万元，合计追回违规费用1531.49万元，并终止医保服务协议，关闭医保支付系统。
五华区红云春之城社区卫生服务站存在多传药品费用的违约违规行为，涉及违规金额18.44万元。
五华区医保局依据双方签订的定点医疗机构服务协议对该服务中心进行了严肃处理，追回全部违规费用及处违约金共计36.88万元。
“打击欺诈骗保，群众参与不能少。
”五华区医疗保障局有关负责人表示，欢迎广大市民积极举报医疗社保托管欺诈骗保违法行为。
举报电话：0871-67335374/63584979。
温馨提示：银保监会财险部拟修订财险公司社保托管条款和费率管理办法。
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来源：某社保托管平台
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