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南京市医疗保障局通报6起欺诈骗保典型案例-北京社保托管
2021-1-15 10:14:44
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2019年，南京市医疗保障部门坚持堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，制定基金监管年实施方案和举报奖励实施细则，组织开展打击欺诈骗保专项治理行动和“百日行动”，坚决守护好老百姓的“救命钱”。
截止2019年11月底，全市共现场检查定点医药机构3228家，占全市定点医药机构总量的100%，全市累计处理定点医药机构302家，其中暂停医保服务48家，解除医保服务协议2家，移送司法机关3件，共追回医保基金1288.14万元，给予处罚854.6万元。
现通报6起典型案例如下：一、江北新区先声再康百润路药店医保违规案经查，江北新区先声再康百润路药店在2019年4月至9月期间，未按规定认真核验参保人员身份，发生冒名购药情形37笔，违规费用人民币共计58700.46元。
根据南京市医保定点协议规定，江北新区医保部门对该药店拒付违规费用58700.46元，暂停该药店医保定点协议1个月。
二、高淳区参保人王某某因外伤违规享受医保待遇案经查，高淳区参保人王某某于2019年8月1日发生交通事故受伤，于2019年8月1日至8月7日，在高淳人民医院三次门诊治疗发生医疗费1035.59元，城乡居民医疗社保托管报销280.91元。
按照医保政策有关规定，因有第三方责任人造成的意外伤害医疗费用不纳入基本医疗社保托管报销，高淳医保部门追回违规报销医保基金280.91元。
同时，因高淳人民医院对外伤病人接诊管理不规范，高淳医保部门对其在王某某本次门诊治疗基金支付的280.91元予以拒付。
三、南京明基医院医生郭某医保违规案经查，2018年期间，南京明基医院主任医师郭某低标准收治住院病人，涉及医保基金78.85万元。
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来源：某社保托管平台
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