员工医疗保险的报销比例是多少？

关于调整2018年社会医疗保险相关政策的通知

市直各委、办、局、直属单位和定点医疗机构：

为进一步减轻参保人员的个人医疗负担，简化医疗流程，更好地衔接全国各省市的医疗工作，经研究，现将2018年调整社会医疗保险的相关政策通知如下：

一是调整部分医疗项目的支付类别和支付比例。调整《无锡市基本医疗保险诊疗项目医疗服务设施范围和支付标准(2009年版)》部分中与目前省级办事处诊疗项目库不同的项目类别，参照本市同类别项目确定乙类项目的支付比例。详见附件1-4。

二、优化和完善职工医疗保险参保人员门诊放化疗管理措施。需要放射治疗(包括放射性核素治疗、伽玛刀治疗等)的恶性肿瘤参保人员，下同)和化疗(含抗激素治疗，下同)在门诊进行，经市级定点医疗机构鉴定后，可直接在鉴定医院注册，并可在市区指定一家医院进行放疗或化疗(鉴定医院或其他医院)。门诊放、化疗期间发生的医疗费用(包括原月1000元以内的辅助药物和《诊疗目录》中的相关检查费用，化疗药物范围见附件5)，按门诊特殊疾病治疗规定由基金支付，由社保机构按规定与医疗机构直接结算，个人不预交后报销。原来一个疗程8000元的限额不再执行。对于社保机构和医疗机构结算的部分，原则上根据我院前三年放疗和化疗总费用的平均值分别增加医院年度总费用，具体总额指标另行公布。

三、扩大医疗保险门诊特殊疾病的支付范围。参保精神疾病患者在约定医疗机构门诊(暂定无锡市精神卫生中心、锡山市人民医院分院、黔桥社区卫生服务中心)使用的特殊药品治疗费用，按照职工基本医疗保险门诊特殊疾病规定支付。社保经办机构按规定以资金支付的，可直接与定点医疗机构结算，无需预付个人现金。精神疾病诊断要点和专用药品范围暂参照城乡居民基本医疗保险的有关规定执行。精神疾病费用结算原则上执行任熙社发[2016]47号文件的相关规定和标准，实行按病种付费。

四.本通知第一条自2018年6月1日起执行，第二条、第三条自2018年9月1日起执行。以前的规定与本通知不一致的，以本通知为准。

附件：1 .原2009版医疗项目由甲类项目调整为乙类项目

2.原2009版诊疗项目由甲类项目调整为丙类项目

3.原2009版医疗项目由乙级调整为甲级和丙级

项目

4.原2009版医疗项目由丙类调整为甲类和乙类

项目

5.门诊化疗的范围

无锡市劳动资源社会保障局

2018年6月1日

无锡医学院

(1)调整了部分医疗项目的支付类别和支付比例。

首先，普及科学：社会医疗保险的医疗项目分为三类：甲类、乙类和丙类。甲类项目由医疗保险基金全额支付，个人支付比例为0；乙类项目医疗保险基金支付部分费用，目前我市个人支付比例为10% ~ 30%；丙类项目医疗保险基金不予支付，个人自付比例为100%。

本次共调整医疗项目809个，其中：原甲类项目调整为乙类项目共709个，自付比例仍保持在0(遵循待遇高低的原则)；原甲类调整为丙类，共21篇，自付比例100%；原来的乙类现调整为丙类共8类，自付比例由10%调整为100%；原来乙类现在调整为甲类，共12件，自付比例从10%调整为0；原来丙类现在调整为甲类，3个自付比例从100%调整为0；原丙类现调整为乙类共56项，自付比例参照原同类项目的10%~30%进行调整(详见原文件附件)。

(2)优化完善参保职工门诊放化疗管理办法。

调整前，恶性肿瘤患者在接受放疗、化疗的同时，除了进行抗排斥治疗外，还需要在社保中心进行登记，并在我市医疗保险门诊进行特殊疾病治疗(以下简称“门诊治疗”)时进行现金报销，政策规定门诊治疗一个疗程的限额暂定为8000元。虽然2013年的政策已经明确规定，报销可以在约定的医院通过直接转账的方式进行，但由于信息系统等问题，该政策已经被推迟，患者仍然需要来回登记和报销。

调整后，将有四个变化。变更1:参保患者更方便，可减少往返，即参保职工医疗保险的门诊放化疗人员经市级定点医疗机构证明后，可直接在定点医院登记，在市区指定一家放疗或化疗医院(定点医院或其他医院)后，门诊放化疗期间发生的医疗费用由社保经办机构按规定直接与医疗机构结算，个人无需垫付即可报销。变更2:学员治疗一个疗程的原处方限额为8000元，不再执行。变更3:根据最新版江苏省医疗保险药品目录，调整完善门诊化疗药品目录范围。变更4:由社保中心和定点医院结算的部分，医院年度总费用将根据医院前三年放疗和化疗总费用的平均值增加，具体总费用指标将在以后及时公布。

(3)扩大医疗保险门诊特殊疾病的支付范围。调整前，“精神疾病”已纳入居民医疗保险门诊特殊疾病范围，但未纳入职工医疗保险范围，导致不同制度下精神病人之间的治疗矛盾。调整后，精神疾病也将纳入职工医疗保险门诊特殊疾病范围。同时，相应的定点医疗机构、诊断点和专科用药范围将暂时参照居民医疗保险的有关规定执行。社保中心和定点医院结算的专项费用应符合西人社发[2016]47号文的标准，按病种支付。

3.2018年政策调整实施时间。考虑到提出社会保障管理需求和完善信息系统需要一定的时间，政策调整的第一条规定将于2018年6月1日起实施

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